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Envoyez votre engagement avant le 23 février 2011
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ASTER-VETATHLON - Ph. Pinel – 8 rte de St-Quentin – 87520 Veyrac
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Vétathlon de Veyrac – Dimanche 27 février 2011- à 14h30

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
 Individuel
 Coureur à pied pour équipe
 VTTiste pour équipe

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catégorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : . . . . . . . . . Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
DECLARATION SUR L’HONNEUR :

- Je déclare participer sous mon entière responsabilité en respectant le règlement intérieur de l'épreuve, le code de la route et les consignes de sécurité (casque obligatoire pour le vététiste…). - J'accepte la publication de ma photo sur internet. (RAYER cette phrase si désaccord)

Je joins un chèque de 8 ou (2 x 8) Euros à l’ordre d’ASTER et une photocopie

   de ma licence sportive    d’un certificat médical.
SIGNEZ après avoir inscrit la mention « lu et approuvé »

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